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问病查体 医生的看家本领不能丢

发布时间:2015-06-09
 

          问病查体 医生的看家本领不能丢

  面对无法避免的误诊,医生真的无能为力吗?导致误治的原因的确有很多,既有疾病复杂性,医学局限性等客观原因,也有医生的主观原因。降低误诊率,医院能做些什么?

  七层误诊为医生主观原因所致

  美国一项研究发现,74%的误诊是由医生判断分析错误所致,而因医生知识技能欠缺所致只有4%

  《临床误诊误治》杂志主编陈小红等人分析1990-1999年间1.8万篇误诊文献涉及的15,2万例误诊病例后发现,在误诊的主要原因中,医生主观原因占了75%,。其中,医生经验不足,缺乏对疾病的认识占25.5%;医生问诊及体格检查不细致占17.3%;医生未选择特异性的检查项目占17%;医生过分依赖辅助检查结果占147%在主观原因中,有两项与辅助检查有关,一是迷信辅助检查结果,二是没有准确选择辅助检查项目。

  各种先进的辅助检查手段的运用并没有减少误诊,反而成为导致医生做出错误诊断的主要原因。在从医60多年的北京医院心科曾昭嗜血教授看来,问题还是出在医生身上,“大量高科技成果引入临床,提高了对疾病的诊治能力,但也带来了一些副作用,医生对咨询病史,查体的重视下降,基本技能弱化,这是临床误诊率不但没有降低,甚至升高的重要原因之一。

  对诊断帮助最大的是病史

  一位老太太因腰痛到大医院拍片检查,医生根据映像报告诊断为腰椎结核。老人将情况告知自己社区的医生,这位医生看了片子感觉不像是结核,倒像是压缩性骨折。经询问得知,老人3天前摔了一跤后出现腰痛,进一步的检查证实老人的确是压缩性骨折。

  对诊断最有帮助的是病史。前一位医生就是因为没有详细了解病史,而仅仅根据影响报告,错误的诊断。曾昭嗜教授说。询问病史和认真查体医生一辈子的必须课,绝不能因为有了先进的检查手段就弃之不顾。

  北京协和医院消化内科吴东副教授对此也深有同感;医生诊断疾病与警察侦破案件有相似之处,医生通过病史采集,体格检查和辅助化验进行临床调差,以便确诊疾病,临床调查的质量高低,对诊断有很多影响,其中尤以病史最为关键。现在很多医生不注重采集患者病史。要求患者做各种检查,有时在诊断放向上就是错误的。

  对于询问病史的重要性。我国著名内科学泰斗张孝紥教授说;50以上的病例能够从病史得出初步诊断或诊断线索,30的病单纯通过体征可以得到诊断,单纯通过化验检查得到诊断不超过20.

  收集病史绝不是简单地听病人讲述和记录,医生要调动全部感知能力去抓病情。须知,诊断从病人来到你面前就开始了。曹昭嗜教授说,医生甚至要从病人的体型,姿态,面色语调,表情等诸方面,摄取有意义的病情资料,进行分析思考。自己曾经在门诊接诊一位因高血压来开药的中年男性,但患者体型矮胖,脖子短,面色紫红,说话带浓重鼻音,很可能是也有睡眠呼吸暂停综合征。高血压伴睡眠呼吸暂停综合征,其治疗方法,预后和并发症与单纯高血压不完全一样。经询问患者妻子得知,患者极易入睡,鼾声很响。其后,经检查红细胞总数及血气分析基本证实上述诊断。

  吴东则强调,体格检查同样不容忽视。有些消化道疾病患者会在皮肤上出现症状,比如剧烈腹痛的同时皮肤出现小红点,就可诊断紫癜。如果忽视体格检查,内镜只能看到肠胃的炎症和出血,还不能确诊。

  迷信现代仪器不可取

  一名60岁的男性患者因阻塞黄疸到北京医院就诊, 此前他曾在北京四家医院做过各自检查,结论为胰头癌。入院时做了肝扫描,B超,CT等多项检查,结论相同。住院期间,患者突发消化道大量出血,医生基于影像诊断结果,认为肿瘤已到晚期不能手术,患者最终死亡。但出人意料的是,病人死后的尸检却没有发现任何肿瘤,死因是完全可以治愈的十二指肠溃疡出血。

  这个病例让曹昭嗜教授毕生难忘,并将其总结发表在《中华病理学杂志》上;高科技是把双刃剑,医生在诊断疾病的过程中,可以利用它来诊断疾病服务,但不能盲目迷信,依赖检查结果。用它取代自己的思考。

 
 
 
 

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