问病查体 医生的看家本领不能丢

  面对无法避免的误诊，医生真的无能为力吗？导致误治的原因的确有很多，既有疾病复杂性，医学局限性等客观原因，也有医生的主观原因。降低误诊率，医院能做些什么？

  七层误诊为医生主观原因所致

  美国一项研究发现，74%的误诊是由医生判断分析错误所致，而因医生知识技能欠缺所致只有4%

  《临床误诊误治》杂志主编陈小红等人分析1990年-1999年间1.8万篇误诊文献涉及的15,2万例误诊病例后发现，在误诊的主要原因中，医生主观原因占了75%,。其中，医生经验不足，缺乏对疾病的认识占25.5%；医生问诊及体格检查不细致占17.3%；医生未选择特异性的检查项目占17%；医生过分依赖辅助检查结果占14。7%在主观原因中，有两项与辅助检查有关，一是迷信辅助检查结果，二是没有准确选择辅助检查项目。

  各种先进的辅助检查手段的运用并没有减少误诊，反而成为导致医生做出错误诊断的主要原因。在从医60多年的北京医院心科曾昭嗜血教授看来，问题还是出在医生身上，“大量高科技成果引入临床，提高了对疾病的诊治能力，但也带来了一些副作用，医生对咨询病史，查体的重视下降，基本技能弱化，这是临床误诊率不但没有降低，甚至升高的重要原因之一。

  对诊断帮助最大的是病史

  一位老太太因腰痛到大医院拍片检查，医生根据映像报告诊断为腰椎结核。老人将情况告知自己社区的医生，这位医生看了片子感觉不像是结核，倒像是压缩性骨折。经询问得知，老人3天前摔了一跤后出现腰痛，进一步的检查证实老人的确是压缩性骨折。

  对诊断最有帮助的是病史。前一位医生就是因为没有详细了解病史，而仅仅根据影响报告，错误的诊断。曾昭嗜教授说。询问病史和认真查体医生一辈子的必须课，绝不能因为有了先进的检查手段就弃之不顾。

  北京协和医院消化内科吴东副教授对此也深有同感；医生诊断疾病与警察侦破案件有相似之处，医生通过病史采集，体格检查和辅助化验进行临床调差，以便确诊疾病，临床调查的质量高低，对诊断有很多影响，其中尤以病史最为关键。现在很多医生不注重采集患者病史。要求患者做各种检查，有时在诊断放向上就是错误的。

  对于询问病史的重要性。我国著名内科学泰斗张孝紥教授说；50以上的病例能够从病史得出初步诊断或诊断线索，30的病单纯通过体征可以得到诊断，单纯通过化验检查得到诊断不超过20.

  收集病史绝不是简单地听病人讲述和记录，医生要调动全部感知能力去抓病情。须知，诊断从病人来到你面前就开始了。曹昭嗜教授说，医生甚至要从病人的体型，姿态，面色语调，表情等诸方面，摄取有意义的病情资料，进行分析思考。自己曾经在门诊接诊一位因高血压来开药的中年男性，但患者体型矮胖，脖子短，面色紫红，说话带浓重鼻音，很可能是也有睡眠呼吸暂停综合征。高血压伴睡眠呼吸暂停综合征，其治疗方法，预后和并发症与单纯高血压不完全一样。经询问患者妻子得知，患者极易入睡，鼾声很响。其后，经检查红细胞总数及血气分析基本证实上述诊断。

  吴东则强调，体格检查同样不容忽视。有些消化道疾病患者会在皮肤上出现症状，比如剧烈腹痛的同时皮肤出现小红点，就可诊断紫癜。如果忽视体格检查，内镜只能看到肠胃的炎症和出血，还不能确诊。

  迷信现代仪器不可取

  一名60岁的男性患者因阻塞黄疸到北京医院就诊， 此前他曾在北京四家医院做过各自检查，结论为胰头癌。入院时做了肝扫描，B超，CT等多项检查，结论相同。住院期间，患者突发消化道大量出血，医生基于影像诊断结果，认为肿瘤已到晚期不能手术，患者最终死亡。但出人意料的是，病人死后的尸检却没有发现任何肿瘤，死因是完全可以治愈的十二指肠溃疡出血。

  这个病例让曹昭嗜教授毕生难忘，并将其总结发表在《中华病理学杂志》上；高科技是把双刃剑，医生在诊断疾病的过程中，可以利用它来诊断疾病服务，但不能盲目迷信，依赖检查结果。用它取代自己的思考。